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犬猫机械通气的基础知识

关键词

机械通气，低氧血症，高碳酸血症，通气不足，气管插管术，正压通气，呼吸系统

关键点

机械通气主要适应证有3个：

对补充氧气没有反应的严重低氧血症(定义为PaO2 <60 mmHg)。
严重通气不足（定义为PaCO2 >60 mmHg）。
过度换气。

自20世纪40年代脊髓灰质炎流行以来，通过使用机械呼吸机的间歇正压通气(PPV)一直是呼吸衰竭患者的主要治疗方法。呼吸衰竭的兽医患者也可以从使用机械通气中受益。启动PPV的两个主要指征包括常规治疗无效的低氧血症和呼吸衰竭。严重脓毒症和脓毒性休克患者以及呼吸肌疲劳患者可以从机械通气中获益。重症监护病房(ICU)呼吸机与麻醉呼吸机的不同之处在于它能够改变吸入的氧气浓度和加湿吸入的空气。患者可以在ICU呼吸机上维持必要的天数。随着正压呼吸机的出现，重症监护医师成为ICU护理这些患者的主要医生。在兽医学中，长期机械通气的作用主要由急诊和危重症护理专家承担。出现呼吸衰竭的患者必须由主要主治兽医迅速可靠地进行治疗。必须建立一个充分和通畅的气道。快速镇静后，可使用连接氧气源的呼吸球进行手动通气。可以临时使用麻醉呼吸机（最多8小时）；由于麻醉呼吸机输送100%吸入氧气（FIO2）可能产生氧气毒性，如果需要更长时间的通气，则使用ICU呼吸机更合适。在支持下，患有严重呼吸衰竭的兽医患者有可能存活下来。

通气指征

当不能再维持足够的气体交换并有导致患者死亡的重大风险时，需要进行机械通气。机械通气主要指征有4种。这些是：

尽管接受了氧气治疗，但仍出现严重低氧血症（PaO2＜60 mmHg）
严重换气不足(定义为PCO2 >60 mmHg)
过度呼吸
严重循环休克

尽管接受了氧气治疗，但仍存在严重低氧血症

理想情况下，通过测量动脉血液样本中的氧分压（PaO2）来评估患者的氧合状态。低氧血症通常定义为海平面PaO2低于80mmHg，而PaO2低于60mmHg被认为是严重低氧血症。严重低氧血症也称为低氧性呼吸衰竭。低氧血症患者是否需要机械通气取决于低氧血症的潜在机制和患者对氧气治疗的反应。如果动脉样本是在海拔较高的地方采集的，那么低氧血症的临界值将较低。在急诊室环境中，采集动脉血气（ABG）可能不可行，不幸的是，静脉血气（VBG）样本不能用于评估氧合。在没有ABG样本的情况下，脉搏血氧饱和度可以提供氧合的测量。脉搏血氧计很有吸引力，因为它是无创的；它容易不准确。95%的脉搏血氧计读数相当于80 mm Hg的PaO2，而90%约为60 mm Hg（表示严重低氧血症）。尽管接受了氧气治疗，但重度低氧血症患者仍需考虑机械通气，换句话说，尽管接受了氧治疗，PaO2低于60mm Hg或SpO2低于90%的患者仍需进行机械通气。

低氧血症的一般机制包括

吸入氧气不足
肺换气不足
静脉血掺杂

吸入氧气不足不太可能与急诊室患者有关。当氧气供应断开或氧气瓶空了时，它可能发生在呼吸回路上的患者身上。这也是在高海拔时低氧血症的原因。这个问题很容易通过给氧来解决。

通气不足是指二氧化碳分压（PCO2）升高。PCO2的升高将降低肺泡空气方程定义的肺泡氧分压。当患者呼吸室内空气时，中度至重度高碳酸血症将与低氧血症相关。低氧血症的原因很容易通过给氧解决，而不是PPV的适应症。需要注意的是，高碳酸血症本身可能是PPV的一个适应症。

静脉血掺杂描述了血液从心脏右侧流向心脏左侧而不被充分含氧的任何机制。

这包括通气-灌注(V/Q)不匹配、从右向左解剖分流和扩散缺陷。从右到左的解剖分流与先天性心血管缺陷(如从右到左的动脉导管未闭)有关，通常在年轻动物中具有临床相关性。这些病例通常不被认为是PPV的适应症。与真正的扩散缺陷相关的肺部疾病与肺泡的气体交换表面的变化相关。在小动物患者中，这种疾病包括烟雾吸入、氧中毒和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。以这些疾病为代表的肺泡变化是1型肺泡细胞的丧失和它们被大的立方形2型肺泡细胞所取代。这个过程是缓慢的，在最初的肺损伤发生后需要几天时间。扩散缺陷后的低氧血症通过氧疗得到改善，不需要PPV。由于可导致扩散缺陷的疾病也可导致严重的V/Q不匹配，PPV可用于治疗无效的患者。V/Q不匹配是指肺实质疾病，导致肺泡接受的通气量在灌注程度上降低(低V/Q)或无通气但正在进行灌注(无V/Q或分流)。在小动物医学中，V/Q不匹配与所有形式的肺实质疾病有关，包括肺水肿、出血和肺炎。尽管有高水平的氧气治疗，但当肺实质疾病与严重低氧血症相关时，提示需要PPV。作为一般指南，尽管FIO2大于60%,但PaO2小于60 mm Hg是PPV的指征，除非低氧血症的潜在原因可以容易地解决。

严重通气不足

通气不足表现为高碳酸血症（PCO2>50 mm Hg）。由于血流动力学稳定患者的动脉和静脉二氧化碳水平相关性良好，PvCO2比PaCO2高约4mm Hg，静脉血气可用于评估大多数患者的通气（但不包括氧合）状态。在血流动力学不稳定的动物中，PaCO2的测量是理想的，因为二氧化碳会在低流量状态下积聚在静脉血液中，不再代表通气。低通气是指PCO2大于50 mm Hg，而严重低通气是PCO2大于60 mm Hg（如高碳酸血症呼吸衰竭）。原发性疾病的治疗（如镇静剂的拮抗剂）无法轻易解决的严重通气不足可能是PPV的适应症。通气不足的极端是呼吸暂停，这是手动或PPV的明确指示。由于PCO2的升高可能与颅内压升高有关，因此被认为有颅内高压风险的动物（如头部外伤）可能需要PPV来维持PaCO2低于45mmHg且高于35mmHg。

PCO2主要由肺泡每分通气量控制，其等于呼吸率和有效(肺泡)潮气量(TV)的乘积。严重换气不足的原因是损害患者维持足够的呼吸频率和/或TV的能力的疾病。这些疾病包括脑部疾病、颈脊髓疾病、周围神经病、神经肌肉接头疾病和肌病。当患者呼吸室内空气时，换气不足会导致低氧血症，因为它会降低(稀释)肺泡中的氧分压。PCO2越高，肺泡氧分压越低，因此低氧血症越严重。氧疗将增加肺泡中的氧分压，低氧血症将迅速消失(尽管PCO2不会改变)。一旦发现通气不足，就应该立即进行氧疗。换气不足会危及生命，因为它与呼吸频率和/或电视不足有关，很容易导致呼吸暂停和死亡。当换气不足严重或潜在疾病被认为是进行性的时，就需要PPV。

过度呼吸

如果动物呼吸过于困难，以至于它们变得筋疲力尽或看起来有衰竭的危险（例如，在呼吸过程中正呼吸或闭上眼睛），则可能需要PPV来防止即将死亡。虽然这些患者中的一些人可能主要拥有充足的血气，但他们有呼吸疲劳和呼吸停止的风险。在这些脆弱的患者中，可能没有时间进行血气评估。这一决定基于临床判断，在急诊室环境中尤为重要，因为患者可能处于濒死状态，快速干预是稳定病情的唯一机会。

由于肺部疾病而出现严重呼吸窘迫的动物预计会呼吸频率和呼吸强度增加，并伴有低氧血症和低碳酸血症(PCO2 <35 mm Hg)。呼吸窘迫患者出现正常或升高的PCO2可能是提示呼吸肌疲劳的一个危险信号，即使低氧血症可以通过氧疗法充分解决，也可能支持启动PPV的决定。同样，这应根据呼吸工作的临床评估和与呼吸疲劳一致的体征来确定。

严重循环休克

循环性休克的临床症状包括反应迟钝、粘膜苍白、心动过速或心动过缓、呼吸急促、脉搏微弱和四肢发冷。循环性休克可由血容量减少、心脏病和血管舒缩力丧失引起。在严重循环性休克患者中，尽管最初进行了复苏，但仍持续存在，可能需要使用PPV。PPV在这些患者中的主要目标是通过减轻呼吸肌肉的工作来减少氧气消耗。实验动物研究和人类临床研究都发现，PPV可以改善休克的结果，而PPV是早期目标导向治疗脓毒性休克算法的一部分。第二个目标是通过在麻醉期间适当地支撑动物来保护气道。

预后

急诊室患者的机械通气有几个重要作用。在许多情况下，作为挽救生命的稳定措施的一部分，可能需要在获得任何具体诊断之前启动PPV。在这种情况下，ABCD的稳定（即气道、呼吸、循环、功能障碍）是必要的，一旦患者成功稳定，就可以对患者进行进一步诊断，从而进行进一步的诊断测试。一些动物可能在几个小时内不需要PPV，而需要更长时间PPV的患者的主人在以更可控的方式进行进一步的诊断测试后，将获得更明智的预后。尽管如此，重要的是要记住，一些患者一旦开始使用PPV，可能很难脱机，而且与短期（或长期）PPV相关的成本很高。PPV在急诊室患者中的另一个重要作用是减轻痛苦，防止病情进一步恶化，同时主人会花一些时间考虑所有选择或与宠物道别。

脱机PPV的预后很大程度上取决于动物需要通气的基础疾病。一般来说，需要PPV治疗换气不足的患者(如颈椎间盘疾病)比患有肺实质疾病的患者(如ARDS、肺挫伤、真菌性肺炎)更有可能脱机。例如，在一项评估接受PPV超过24小时的128只犬和猫的研究中，50%的换气不足的动物脱机，而只有36%的患有肺实质疾病的动物脱机。根据存在的原发病过程考虑脱机PPV的预后更有帮助。例如，在本研究的肺实质组中，50%的吸入性肺炎动物成功脱机，而仅有8%的ARDS动物脱机。这项研究很大程度上反映了ICU患者，而不是急诊室患者，并且仅登记了通气时间为24小时或更长的患者。据报道，与PPV预后不良相关的其他因素包括年龄、体重和物种。据报道，猫科动物患者的脱机率明显低于犬科动物患者，总体报道为10%至25%。

对从PPV中脱机可能具有良好预后的疾病过程包括

充血性心力衰竭
肺部挫伤
吸入性肺炎
颈脊髓压迫
多神经根神经炎
中毒

对从PPV中脱机后可能预后不良的疾病过程包括

心肺骤停
颅内疾病
急性呼吸窘迫综合征

通气模式概述

为了了解如何正确管理接受PPV的患者，必须了解通气模式和呼吸机设置。

压力与容积控制

现代ICU呼吸机能够为患者产生多种不同的呼吸类型。更基本的机器往往是容积控制呼吸机或压力控制呼吸机。这些呼吸机可以通过两种基本方式中的一种产生呼吸。它可以在给定的吸气时间（容积控制或VC）内提供预设的TV，或者机器可以在给定吸气时间内保持预设的气道压力（压力控制或PC）。在容积控制呼吸中，产生的峰值吸气气道压力（PIP）将取决于操作员选择的预设TV和呼吸系统的顺应性。在压力控制呼吸中，TV将取决于操作员选择的预设气道压力和呼吸系统的顺应性。

辅助控制通气

在这种通气模式下，操作员设置最小呼吸频率。如果适当设置触发灵敏度，患者可以增加呼吸频率，但所有呼吸都将是全呼吸机呼吸，无论是压力控制还是容积控制。呼吸机触发的呼吸是受控呼吸，而患者触发的呼吸被视为辅助呼吸（例如，患者开始呼吸，但呼吸机产生完整的呼吸）。这种通气模式为呼吸系统提供最大支持，适用于严重疾病患者或无呼吸驱动的患者。

同步间歇强制通气

在这种通气模式下，进行一定数量的强制呼吸。在这些呼吸之间，患者可以自主呼吸。在现代呼吸机中，机器试图使强制呼吸与患者的吸气努力同步，因此称为同步间歇强制通气（SIMV）。在这些强制性呼吸之间，患者可以自主呼吸，根据需要经常或少呼吸几次。操作员只能控制最小呼吸频率和分钟通气量；对最大速率或最大分钟通气量没有控制。由于该模式将全呼吸机呼吸与患者自发呼吸相结合，因此通常用于不需要呼吸机100%辅助的动物，例如呼吸驱动不可靠的神经系统不合适的动物（例如，脑损伤），或正在改善且不需要辅助控制提供的支持的肺病患者。

持续气道正压

持续正压通气(CPAP)是一种完全自发的通气模式；换句话说，患者决定呼吸频率和TV。呼吸机不呼吸；操作员只能控制基线气道压力，这是呼气末正压(PEEP)的一种形式。这种通气模式为患者的自主呼吸提供支持，并且仅适用于具有强呼吸驱动和轻微肺功能障碍的患者。如果动物没有产生足够的呼吸或出现呼吸暂停，呼吸机将发出警报，因此这是用于脱机患者或用于监测插管患者的有用监测模式。

压力支持通气

压力支持通气(PSV)允许操作员增加自主呼吸的TV。例如，患者的PSV为6cmH2O。该患者将开始和结束吸气，并且呼吸机将在该吸气期间在气道中保持6cmH2O的压力；这有效地为患者提供了更大的潮气量，同时减少了患者的工作量。在SIMV，压力支持通气通常与CPAP联合使用或用于支持自主呼吸。

呼吸机设置概述

操作员能够调节的呼吸机参数因机器而异。与更简单的麻醉型呼吸机相比，先进的ICU呼吸机往往有更多的呼吸参数调节选项。需要注意的是，各公司之间呼吸机设置的术语并不一致；可能有必要阅读制造商的说明，以充分了解单台机器上的设置是如何操作的。

触发变量

这是启动呼吸机呼吸的参数。在没有进行任何自主呼吸的患者中，触发变量将是时间(由设定的呼吸频率确定)。患者触发设置通常是气道压力的变化或回路流量的变化。适当的触发灵敏度是一项重要的安全措施，可确保呼吸机呼吸与患者真正的自主呼吸同步。这增加了患者的舒适度，并允许患者根据需要增加其RR。触发变量可能过于敏感，因此患者处理等非反应性努力可能会引发呼吸；这也应该避免。

呼吸频率和吸气：呼气率

可以直接或通过控制变量(如每分通气量、吸气时间或呼气时间)在所有呼吸机上设置呼吸频率。个体患者的理想呼吸速率通常需要根据患者的舒适度和PCO2来滴定。最初，呼吸频率通常设定在每分钟10至20次呼吸的范围内。吸气持续时间与呼气持续时间的比率(称为I:E比率)可以由操作者预设，或者可以是机器内的默认设置。通常，1:2的I:E比率用于确保患者在开始下一次呼吸之前已经完全呼出。这类似于正常的生理呼吸，呼气持续的时间大约是吸气的两倍。随着呼吸频率的增加，呼气时间将不得不相应减少。建议防止I:E比率增加超过1:1，以避免出现称为呼吸堆积或内源性PEEP的情况。

吸气时间和流速

吸气时间通常设置为1秒，但较短的吸气时间适合呼吸频率高的患者。许多身材较小的患者似乎能很好地耐受较短的吸气时间。许多容量控制呼吸机具有设置流速而不是吸气时间的选项。吸气流速越快，呼吸传递得越快。建议以60升/分钟的流速作为良好的起点。流速可根据需要在40至80升/分钟之间调节，以提供适合患者需要的吸气时间。

潮气量

据报道，犬和猫的正常TV范围在10至15毫升/千克之间。较低的TV(6-8mL/kg)可能针对患有严重肺病的动物。当使用容量控制通气时，操作员预设所需的TV。肺过度扩张是极其危险的，因为它是呼吸机诱导的肺损伤的主要机制，并且可能具有严重的、甚至致命的后果。建议以不超过10 mL/kg作为预置TV开始。一旦患者连接到机器上，如果确定TV不足，可以随时增加TV。如果使用压力控制通气，那么操作者预设用于产生吸气的压力；一旦动物连接到机器上，就可以评估预设压力下达到的TV。大约10 mL/kg的TV将是可接受的结果。对TV的简单评估是观察患者的胸部运动，看是否出现正常的胸部偏移，尽管在可能的情况下应该进行TV的直接测量。

呼气末正压

肺实质疾病可导致肺泡通气不良(如肺泡比正常小)和肺泡萎陷；这是患病肺氧合能力低下的主要原因。呼气时PEEP将保持气道内的压力。这防止了完全呼气的发生，使肺部保持在半充气状态，这有助于打开之前塌陷的肺泡，以提高肺氧合能力，并可能防止某些形式的呼吸机相关肺损伤。由于肺部疾病往往是多种多样的，因此存在一种风险，即虽然PEEP的增加可能会增加患病肺的面积，但也可能会导致健康肺区域的过度扩张或容量损伤。一般来说，PEEP可能对心源性和非心源性肺水肿以及急性肺损伤(ALI)或ARDS患者有益。

必须考虑使用PEEP的一些潜在危险。在肺炎等疾病中使用PEEP时，病变的肺可能无法恢复，因此应谨慎使用。由于PEEP增加了气道压力峰值，它可导致气压伤(如肺压力伤)。由于呼气时PEEP维持胸内压升高，它可能会危及静脉回流(如低血压)。建议对所有使用呼吸机的患者进行心血管监测，当使用高水平PEEP和/或更激进的呼吸机设置时，心血管监测是必不可少的。最终，优化PEEP需要平衡潜在收益和不良反应。

峰值吸气气道压力

肺部正常的患者(如麻醉患者或呼吸衰竭患者)通常 8 - 15 cm H2O的低pip，理想情况下不超过20 cm H2O。肺部疾病患者通常有僵硬、不顺应的肺部，因此需要更高的气道压力来实现相同的TV。在患有非常严重的肺部疾病的动物中，可能需要高达30 cm H2O的气道压力峰值。高气道压力可导致肺损伤(气压性创伤)，应尽可能避免。当使用压力控制通气时，所需的气道压力由操作员预先设定。一旦将动物连接到呼吸机上，就可以评估与该气道压力相关的TV。或者在容量控制中，预先设定TV，一旦PPV开始，必须评估相关的气道压力。最初，气道压力应达到10 - 15 cm H2O;如果肺功能不全，可以使用较高的气道压力。

初始设置的选择

无法准确预测特定患者的理想呼吸机设置。初始设置的选择基于对潜在疾病过程的理解。一旦患者连接到呼吸机上，然后滴定设置，以使用可接受的FIO2达到足够的血气目标。

没有肺部疾病的动物应该有顺应性的，易于通气的肺。较低的气道压力、较高的TV和较低的呼气末正压可能是可耐受的(表1)。当患者最初使用呼吸机时，作为安全措施，应使用100%的氧气(一旦确定呼吸机设置且患者病情稳定，应逐渐减少氧气的使用)。

肺部疾病需要PPV的动物预计具有较差的肺顺应性，并且需要比具有健康肺的动物更高的气道压力(表2)。PEEP可以提高患病肺的氧合效率，并且可以是一些呼吸机患者管理的一个非常重要的方面。研究表明，ALI和ARDS患者将TV限制在约6 mL/kg可提高生存率。小TV通气在其他肺部疾病中的作用尚不清楚，但尽可能限制TV可能有益。

一旦患者连接到呼吸机上，应观察患者的胸部是否有适当的运动（例如，如果胸部充气不足或过度膨胀，应适当调整呼吸机设置）。然后应双侧听诊胸腔，以确保双侧肺通气。所有监测参数都需要快速持续评估，包括血压、心电图（ECG）、脉搏血氧计和末潮二氧化碳（ETCO2）监测。任何相关变更应立即处理。

一旦患者在呼吸机上充分稳定，理想情况下进行ABGs评估。PPV的目标是维持足够的气体交换，同时最小化呼吸机相关肺损伤的可能性。目标值通常为80~120mmHg的aPaO2和35~50mmHg的PaCO2。

PaO2

呼吸机设置滴定的首要目标是将FIO2降低至不超过60%，同时保持可接受的PaO2。在没有ABGs的情况下，FIO2的降低必须基于脉搏血氧计的氧饱和度(SpO2)。PEEP的使用可能有助于提高病肺的氧合效率。如果PaO2不够高，不能充分降低FIO2，增加PEEP可能是有益的。

PaCO2

PaCO2将与肺泡分钟通气量成反比（如TV*呼吸率）。当滴定初始呼吸机设置时，如果PaCO2高于期望值，则增加TV和/或呼吸频率，反之亦然。如果ABGs不可用，静脉PCO2可用于指导呼吸机设置。最初，PCO2应在血气机上测量，以评估与ETCO2的相关性。一旦建立了这种关系，ETCO2就可以作为一种非侵入性测量来进一步滴定呼吸机设置。如果患者状态发生显著变化，应直接测量PCO2，因为与ETCO2的关系和准确性可能会迅速变化。

呼吸机上的初始患者稳定

将兽医患者置于ICU呼吸机上需要了解特定呼吸机如何与流入和流出管道、加湿器和气道连接。由于装配通气设备需要时间，不稳定的患者应该在急诊室进行麻醉、插管和人工通气，直到呼吸机可以使用。麻醉回路呼吸袋或特制的练习肺可放置在呼吸机回路的Y形管上，允许在将患者直接放置在呼吸回路上之前输入初始呼吸机设置。所使用的初始设置是基于如前所述的一般准则。当呼吸机设置被验证并且患者被麻醉时，可以转换到呼吸机呼吸回路。应在麻醉诱导前或麻醉诱导后立即开始加强监测。当患者被置于呼吸机上时，应当提供100%的吸入氧气浓度。一旦患者在呼吸机上稳定下来，目标是降低FIO2，以减少氧中毒的可能性。在最初12小时内持续低于60%氧的FIO2是理想的，特别是在严重低氧性呼吸衰竭的患者中。维持最低限度的充分氧合(PaO2为60mmHg，SpO2为～90%或以上)至关重要，这可能会限制FIO2降低的程度。

机械通气的患者需要严密的监测和支持性护理。应该使用静脉导管(最好是多腔导管)、动脉导管、体温探头和导尿管。监测应包括连续心电图、连续脉搏血氧饱和度、连续直接动脉血压、间歇血气分析(通过动脉导管)和ETCO2测量。护理应包括导管无菌、口腔抗菌冲洗、气管导管抽吸、所有肢体的被动活动范围、眼部护理和体位的间歇性改变。呼吸机本身需要管理，包括排空收集管道冷凝水的存水弯，并根据需要向加湿器充注无菌水。大多数呼吸机患者都需要一位专业的兽医护士，以及一位细心的兽医，他们可以解决呼吸机问题，并根据需要调整呼吸机设置。将患者置于机械呼吸机上并对其进行维护是一项重大的经济和时间义务。

麻醉诱导和维持

为了使神经系统完好的犬和猫顺利通气，必须保持适当的麻醉。这是为了允许维护气管内导管（ETT），防止患者移动，提供患者舒适度，并防止动物因接受正压呼吸而感到不适，从而反抗或对抗呼吸机。在神经系统不正常的动物中，可能不需要麻醉。瘫痪动物可能麻醉来进行ETT插管或放置气管造口管（这允许PPV使用最少或不使用麻醉或镇静药物）。昏迷患者也可以在不给药的情况下耐受ETT插管，并且是另一组经常可以在不麻醉的情况下通气的患者。

对于通气患者的麻醉诱导和维持有几种选择。麻醉诱导应使用至少一种快速起效的静脉药物，以便快速放置ETT(如芬太尼或咪达唑仑)。所有动物在诱导前都应预吸氧。在选择诱导药物时，考虑患者的心血管状况是很重要的。丙泊酚缓慢而有效地给药，是血流动力学稳定患者的理想诱导药物。在急诊室，动物的血液动力学通常不稳定，或者没有足够的时间来充分评估心血管系统，使用诱导药物如氯胺酮或依托咪酯可能更好。

PPV患者的维持麻醉通常通过注射药物的组合来实现，因为在ICU呼吸机上给患者通气时吸入麻醉不是一种选择。如果临时使用麻醉呼吸机，也可以使用低浓度的吸入麻醉。必须小心，因为吸入剂会加剧低血压，恶化肺部气体交换。个体PPV患者麻醉方案的选择将受到其心血管稳定性、预期PPV持续时间以及在某些情况下费用的影响。另一个考虑是恢复时间。一旦动物准备好从PPV断奶，能够恢复它们是理想的。这可能需要提前减少药物剂量，或者在认为即将脱机时改变麻醉方案。当用作恒速输注(CRI)时，诸如丙泊酚和戊巴比妥的可注射麻醉剂将提供足够的麻醉平面，并且通常是大多数呼吸机患者麻醉方案的基础。通过添加诸如苯二氮卓类和/或阿片类药物来提供平衡麻醉是理想的。这允许任何一种药物的最小剂量，以减少副作用的可能性。样本方案包括芬太尼-利多卡因-氯胺酮和芬太尼-右美托咪定，以及丙泊酚或戊巴比妥。建议的给药方案见表3。犬长期使用丙泊酚会导致高脂血症，这会产生不良影响，应该避免。通过最小化丙泊酚的剂量并加入其他药物，通常可以避免血脂过多。猫不能耐受长期(> 48小时)丙泊酚给药，因为它会导致海因茨小体形成；对于该物种的长期PPV，需要考虑其他麻醉方案。PPV的另一个问题是，在长时间注射麻醉后，它们的恢复时间延迟。在一项研究中，麻醉24小时后，恢复时间为18至35小时根据作者的经验，猫从长期麻醉中恢复可能需要很多天。由于它们在漫长的恢复期通常需要呼吸机支持，这大大增加了需要PPV的猫的管理成本和挑战。

监护

在使用机械呼吸机管理患者时，持续监测心血管参数、呼吸参数、体温以及给药和流失的液体（如蒸发、尿液、胃肠道流失等）至关重要。应测量连续脉搏血氧饱和度、心电图、ETCO2、血压和体温。每小时的结果图表将有助于确定趋势，诊断临床改善和必须解决的问题。理想情况下，应放置动脉导管来测量血压和间歇性血气分析。对于较小的犬和猫，可能无法放置动脉导管；在这些情况下，必须依靠脉搏血氧饱和度读数和VBG分析结果来评估是否存在严重低氧血症和有效通气。

PO2和PCO2指标

传统上，患者应通气至正常血PO2和PCO2水平的终点:PaO2为80-120 mmHg(SpO2为95%-99%)，PaCO2为35-45mmHg。在大多数患者中，FIO2不超过60%，呼吸机设置为轻度至中度，即可达到这些目标。对于患有严重肺病的患者，可能需要更积极的呼吸机设置(例如，更高的PEEP、FIO2和PIP)来实现正常的血气目标。在高TV和高压力下通气会导致肺损伤，包括肺生物创伤和气压伤，并使患者预后恶化。ARDSnet小组在2000年进行的一项研究表明，在对ARDS患者进行通气时，采用低TV策略可以降低死亡率。目前对ARDS患者的建议包括通气至氧饱和度为85%至90%(如PaO 2 55-80mmHg)，只要血液pH值维持在7.2以上(如允许性高碳酸血症)，就允许PaCO2高于正常值。虽然这一策略可能与患有其他形式肺病的患者不相关，但将目标PaO2降至60 mm Hg (SpO2为90%)并增加对高碳酸血症的耐受性(如PCO2 >50 mm Hg)可能会降低严重低氧性呼吸衰竭动物所需的呼吸机设置量。这可以减少呼吸机引起的肺损伤的可能性。

故障排除

涉及PPV的问题包括低氧血症/氧饱和度降低、高碳酸血症、低血压、患者与呼吸机不同步、漏气、气流阻力和气压创伤。

低氧血症是PPV患者面临的常见问题。低氧血症的治疗方法在急性发展期和逐渐发作期有所不同。如果在脉搏血氧仪上检测到急性去饱和，则最好重新定位脉搏血氧仪或用ABG进行确认。之前充分氧合的呼吸机患者的急性饱和度降低表明肺功能显著下降。潜在原因包括气胸、机器故障、回路断开和供氧不足。FIO2应立即增加至100%，听诊胸腔，并检查呼吸机功能。如果怀疑气胸，应立即进行胸腔穿刺。肺氧合效率的逐渐下降在呼吸机患者中并不罕见，更提示进行性肺病，如肺炎、ARDS或呼吸机引起的肺损伤，而不是气胸或机器问题。这可以通过几种方式解决。FIO2可以增加；长时间高水平的吸入氧可诱导ALI和继发氧中毒。其他方法包括增加PEEP水平、增加TV和增加潮气呼吸的峰值压力。

呼吸机患者的高碳酸血症可能由以下一种或多种原因引起:

气胸
ETT或气管造口管扭结或阻塞
设备死腔增加——患者和呼吸机回路Y形件之间的管道/连接器过多
呼吸机回路装配不正确，包括大量气道泄漏、呼气回路堵塞或任何会妨碍TV有效生成或传送的问题
肺死腔增加，可能出现肺泡过度扩张或大面积肺栓塞
呼吸机设置不当，特别是TV不足，呼吸频率不够，或两者兼有;可损害呼气的设置，如呼气时间不足，也可引起高碳酸血症

先前稳定的患者的PaCO2突然升高(如换气不足或高碳酸血症)提示急性异常，如ETT或气管造口管阻塞或移位、呼吸机管路泄漏或气胸。如果对机器和患者的评估排除了主要的并发症，那么可以认为肺泡每分钟通气量不足，应该对呼吸机的设置进行适当的改变。

血流动力学损害可能是PPV的副作用。正常、自发吸气时胸腔内产生的负压促使静脉回流到心脏右侧(如前负荷)。当患者使用PPV时，它会在吸气时产生正压，从而阻碍静脉回流。静脉回流主要发生在PPV呼气期间，并且可能减少。随着PEEP的加入，呼气时产生正的胸腔内压力，静脉回流可能会进一步受损。应密切监测PPV患者的灌注参数和血压，尤其是在使用高PEEP水平和高峰压时。如果发生血液动力学损害，容量支持对改善前负荷可能是有益的。对于接受液体治疗后仍出现低血压的患者，可能需要进行升压药治疗。

当患者的呼吸和机械通气相互冲突时，就会出现患者-呼吸机不同步。当患者反抗呼吸机时，会妨碍动物的有效通气，并可能导致去饱和和高二氧化碳血症。它增加了呼吸的功，并且会增加患者的不适和发病率。对PPV患者管理来说，呼吸机对抗是最常见的挑战之一。理想的情况是对这个问题有一个彻底的、系统的方法，以避免遗漏潜在的原因。患者-呼吸机不同步的潜在原因包括

低氧血症——氧气供应不足，基础疾病恶化，或发展新的肺部疾病，如气胸、肺炎或ARDS
高碳酸血症——回路断开/泄漏，管阻塞或扭结，气胸
气胸——以快速上升的PCO2和急剧下降的PaO2为特征；听诊和诊断性胸腔穿刺是必要的
体温过高

麻醉动物喜欢相对较低的温度，即使直肠温度为102华氏度/38.9摄氏度也可能导致犬在呼吸机上喘；需要主动冷却来控制呼吸机患者的喘
体温过高的一个常见原因是患者对抗呼吸机时呼吸力度增加；气道湿化使患者很难散热，湿化可能不得不短时间中断，以使高热得以解决

呼吸机设置不当——观察患者何时尝试吸气和呼气，并评估患者的呼吸模式是否适当或与呼吸机设置一致
麻醉深度不足——监测麻醉深度的常规临床体征；这可能是呼吸机对抗的最常见原因，但是当患者在没有充分评估或呼吸机设置的情况下开始对机器进行对抗时，应注意不要盲目增加麻醉药物剂量

在呼吸机上适当设置高低压报警器是非常重要的。呼吸机回路中的低压表明漏气，这通常是由于不小心断开了呼吸机管道。由于气流阻力增加，高压警报被激活。这可能是由粘液堵塞或大量分泌物引起的ETT阻塞或由于气胸的发展引起的。气流阻力也可能是由于肺部疾病的恶化，需要更高的压力来充分通气。应避免稳定期气道压力大于30 cm H2O。

总结

机械通气对于低氧性呼吸衰竭的犬和猫来说是一种救命的工具。呼吸衰竭患者的预后优于低氧性呼吸衰竭患者的通气。麻醉机可用于为患者提供短时间的PPV;这可能适用于急救室中动物的初始稳定。如果需要长期通气，应考虑转诊到有ICU呼吸机的兽医医院。通过麻醉、插管和PPV来识别和治疗即将出现呼吸衰竭的犬和猫是可行的，可以挽救生命。

参考文献

1. Laghi F, Tobin MJ. Indications. In: Tobin MJ, editor. Indications for mechanical ventilation. 2nd edition. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 129–62.

2. Hess DR, Kacmarek RM. Essentials of mechanical ventilation. 2nd edition. New York: McGraw-Hill; 2002.

3. Pilbeam SP. Establishing the need for mechanical ventilation. In: Pilbeam SP, Cairo JM, editors. Mechanical ventilation physiological and clinical applications. St Louis (MO): Mosby; 2006. p. 63–80.

4. West JB. Respiratory physiology: the essentials. 8th edition. Baltimore (MD): Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

5. Lumb AB. Nunn’s applied respiratory physiology. 7th edition. Toronto: Elsevier; 2010.

6. Aubier M, Trippenbach T, Roussos C, et al. Respiratory muscle fatigue during cardiogenic shock. J Appl Physiol 1981;51:499–508.

7. Kontoyannis DA, Nanas JN, Kontoyannis SA, et al. Mechanical ventilation in conjunction with the intra-aortic balloon pump improves the outcome of patients in profound cardiogenic shock. Intensive Care Med 1999;25:835–8.

8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368–77.

9. King LG, Hendricks JC. Use of positive-pressure ventilation in dogs and cats: 41 cases (1990-1992). J Am Vet Med Assoc 1994;204:1045–52.

10. Hopper K, Haskins SC, Kass PH, et al. Indications, management and outcome of long-term positive-pressure ventilation in dogs and cats: 148 cases (1990–2001). J Am Vet Med Assoc 2007;230:64–75.

11. Campbell VL, King LG. Pulmonary function, ventilator management, and outcome of dogs with thoracic trauma and pulmonary contusions: 10 cases (1994–1998). J Am Vet Med Assoc 2000;217:1505–9.

12. Lee JA, Drobatz KJ, Koch MW, et al. Indications for and outcome of positive- pressure ventilation in cats: 53 cases (1993–2002). J Am Vet Med Assoc 2005; 226:924–31.

13. Archambault PM, St-Onge M. Invasive and noninvasive ventilation in the emer- gency department. Emerg Med Clin North Am 2012;30:421–49.

14. Pilbeam SP. Final considerations in ventilator set up. In: Pilbeam SP, Cairo JM, ed- itors. Mechanical ventilation physiological and clinical applications. St Louis (MO): Mosby; 2006. p. 127–49.

15. MacIntyre NR. Mechanical ventilation. In: Vincent JL, Abraham E, Moore FA, et al, editors. Textbook of Critical Care. 6th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011. p. 328–34.

16. Pilbeam SP. Initial ventilator settings. In: Pilbeam SP, Cairo JM, editors. Mechan- ical ventilation physiological and clinical applications. St Louis (MO): Mosby; 2006. p. 105–26.

17. MacIntyre NR. Alveolar-capillary gas transport. In: MacIntyre NR, Branson RD, editors. Mechanical ventilation. 2th edition. St Louis (MO): Saunders; 2009. p. 171–81.

18. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301–8.

19. Haskins SC, King LG. Positive pressure ventilation. In: King LG, editor. Textbook of respiratory disease in dogs and cats. Philadelphia: WB Saunders; 2004. p. 217–29.

20. Marini JJ, Wheeler AP. Indications and options for mechanical ventilation. In: Marini JJ, Wheeler AP, editors. Critical care medicine. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 129–47.

21. Clare M, Hopper K. Mechanical ventilation: ventilator settings, patient manage- ment, and nursing care. Compend Contin Educ Pract Vet 2005.

22. Andress JL, Day TK, Day D. The effects of consecutive day propofol anesthesia on feline red blood cells. Vet Surg 1995;24(3):277–82.

23. Boudreau AE, Bersensas AM, Kerr CL, et al. A comparison of 3 anesthetic pro- tocols for 24 hours of mechincal ventilation in cats. J Vet Emerg Crit Care 2012;22:239–52.

24. Hickling KF, Walsh J, Henderson S, et al. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med 1994;22(10):1568–78.

犬尿路结石是什么

临床检查：该犬体温38.8摄氏度，精神沉郁，趴卧不动，腹围膨大，触诊膀胱充盈。尿导管探查发现进入下面基部受阻，手摸有明显硬块。触诊时狗狗发出呻吟且表现痛苦，并伴有下面出血。最后通过临床初步的检查和实验室的检测，发现该犬下面基部有白色阴影，初步判断为该犬患有尿路结石。

什么是尿路结石？

犬的尿液其实是混合型的溶液，即使在饱和的状态下，多种盐分也可以溶解在里面（类似于草酸钙，尿酸盐等）。尿液在过饱和的情况下会造成沉淀的出现，被溶解的盐分也会析出，这个时候就会形成结晶的尿液，如果结晶没有及时排出体外并且积聚起来就会形成结石。大部分尿路结石都是出现在膀胱以及尿道，少部分会出现在肾脏以及输尿管。

尿路结石，又称尿结石，根据结石形成的部位可分为肾脏结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石，临床上以排尿困难、血尿和阻塞部位疼痛为特征且老龄犬较为多见。尿路结石根据成分可以分成：鸟粪石，草酸钙，尿酸盐，胱胺酸盐，硅酸盐等。

引发尿路结石的常见原因

肾脏和尿路的感染，使尿液中胶体和晶体平衡失调，有利于磷酸盐和碳酸钙的沉积。正常尿液中含有多种呈溶解状态的晶体盐类和一定量的胶体物质，它们之间保持着相对平衡的状态。
饮水不足，可以使尿液中的盐分含量增高，也会比较容易形成结石
尿液的PH值升高，可以使磷酸盐和碳酸盐析出。
日粮中钙含量的增高也可能会诱发结石。

尿路结石有哪些症状呢？

犬尿石症的临床症状因结石阻塞的部位、体积的大小、对组织损害程度的不同而异。

肾结石：多位于肾盂，初期形成的肾结石或者单侧的肾结石可能不会导致犬出现明显的症状，但是大多患病动物会出现肾盂肾炎的症状。患病的狗狗常做出排尿的姿势，频频排尿，但尿量会很少，有时也会带血，触诊肾区较为疼痛，患病动物行走步态强拘，行动谨慎。如果肾结石继发细菌感染的时候，体温会升高。双侧肾结石并且伴有肾盂肾炎的患病动物可能会继发慢性的肾衰竭。
输尿管结石：患病的狗狗不愿意走动，有腹痛的表现，行走会弓腰。触诊腹部会疼痛。输尿管单侧堵塞或者两侧不完全堵塞时，可见血尿、蛋白尿和脓尿；如果双侧输尿管同时出现完全阻塞时，无尿进入膀胱，则会出现尿闭或者无尿的症状，从而导致了肾盂肾炎和肾盂积水的出现。有时候单侧的输尿管堵塞也会造成单侧的肾积水，但是不一定会造成肾功能障碍。
膀胱结石：老年犬最常见。患病会出现排尿困难（疼痛性的尿淋漓），尿频，尿量排出少，尿液中带血，尤其是排尿末期的尿血含血量较多，触诊膀胱可以摸到较大的结石。
尿道结石：公犬发病率较高。尿道不完全堵塞时也会出现排尿疼痛，尿淋漓且尿液颜色发红，尿沉渣可以观察到红细胞。结石完全阻塞尿路时，则会发生尿闭以及强烈的腹痛，膀胱过度充盈，用力排便的频率增加，却无尿液排出。长时间不进行处理可引起膀胱破裂，肾后性氮质血症（精神沉郁，食欲废绝，呕吐），尿毒症等并发的症状。

该如何诊断尿路结石呢？

尿路结石的病程十分长，若是狗狗没有典型的临床症状，诊断是十分困难的。只有当狗狗出现泌尿道方面的临床症状时（例如：排尿困难，血尿，频繁排尿等），宠主才会引起重视，进而带至医院进行就诊，如果有明确的泌尿道问题的临床症状，在医院进行实验室的检查，犬尿道结石是很容易被明确的诊断的，反之，如果狗狗没有明显的泌尿道方面的临床症状，在诊断中是没有明确的检查方向，毫无头绪的，犹如大海捞针。

★实验室的检查方法：

病史调查以及体格检查：根据尿痛、尿淋漓及血尿等症状进行问诊、视诊和触诊进行初步判断。触诊膀胱是否存在明显的石头，以及触诊肾区是否疼痛。
尿道探诊：对于尿道结石和膀胱颈口的结石可通过尿导管进行探视，需要用影像学检查方法（尿道造影）来进行确诊。
X-Ray检查：根据X-Ray检查，可以初步最初诊断一些阳性的，体积相对较大的结石（X-Ray检查，存在一定的误差性，因为有的结石是在X-Ray下呈阴性的，也有些结石体积较小不易被发现）。
B超的检查：B超可以清楚的区分膀胱内的结晶以及结石。肾脏，尿道，输尿管等的结石在超声的检查下也可以探查到。

结合以上的检查结果，就可以很明确的诊断尿道的结石。如果狗狗出现尿闭的症状，或者严重的尿道堵塞情况，则需要进行血液学的检查（最基础的血液学检查：血常规，生化），因为尿液长时间不排出体外，可能会造成尿液的毒素在体内蓄积，严重的会造成尿毒症，肾衰竭等情况。

尿路结石的治疗原则：

尿道结石的治疗以疏通尿道阻塞和缓解膀胱压力为原则。但是也需要尽可能的去除狗狗的病因。

★对于尿路堵塞的病例：通常可以先进行膀胱的穿刺，缓解膀胱胀大的压力，进一步放置导尿管，冲洗尿道可能有效（仅限于小结石以及结晶尿的情况）。如果体内的结石较大的则需要进行取石的手术。如果患病动物出现氮质血症等并发症的时候则需要先进行输液来调整身体的状态（恢复体内水和电解质的平衡）再进行手术。术后需要长期进行控制管理。

★对于未出现尿路堵塞的病例：可以选择口服抗生素进行全身的消炎抗感染，再根据尿沉渣的检查结果，按照不同的结石成分，采取不同的控制管理，在平时口服消石药物，以及更换泌尿道的处方粮。

如何预防尿路结石？

应供给狗狗不同阶段的专用食品，杜绝将餐桌剩饭喂给狗狗，也不建议多给狗狗饲喂鸡肝等高蛋白质，高钙的食物。确保狗狗平时日粮的营养均衡和维生素含量，从而保持尿液中胶体和晶体之间的平衡。同时应尽量防止病原微生物的侵袭和感染。饮水要供给充足，减少尿液对泌尿器官的刺激，以防止本病的发生。

延伸——

犬的尿路结石在治疗后的复发率高达35％，对于有过泌尿道方面问题的狗狗需要采取合适的预防措施以及定期的检查评估。

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