“宠物保险”赔付难 聚焦315丨难关重重难跨越

“宠物保险”赔付难

购买的“宠物医疗险”明明符合赔付条件,宠物生病却得不到分毫赔付——3月1日,天天3·15半岛维权律师天团刚刚成立,就有消费者通过80889311热线找到记者和律师求助,称自己购买“宠物保险”被“坑”,买保险时的“定点医院”到了赔付时却莫名“被下架”。

案例:

延期赔付、下架定点医院

“宠物保险”赔付难

去年10月份,市民崔女士在抖音直播看到众安保险在介绍宠物医疗险,“主播说了,购买宠物医疗保险后,多病种可赔付,宠物意外受伤也可享受保额。”当时,崔女士一下就心动了,她一共养了4只猫,为每只猫都购买了一份保险。崔女士购买的是“无忧险”,一份医疗险每年要花费799元,按月扣费的情况下,四份保单每月一共扣费240元。

最近,崔女士养的英短猫感染了上呼吸道疾病,于是她带着猫到众安保险的定点宠物医院治疗,花费数千元。治疗结束后,崔女士拿着宠物医院开具的材料申请赔付,然而与直播间承诺的“提交申请后1至3个工作日就能完成理赔”截然不同,一个多月过去了,崔女士没得到一分赔偿金。

今年1月份,崔女士拨打了众安保险客服电话。众安保险青岛地区高经理称,崔女士的猫“本次就诊费用非必需且合理的医疗费用”,并指出“未在定点宠物医疗机构接受治疗”,因此无法进行赔付。

但崔女士表示,自己是按照正常流程申请赔付的,猫也是在定点医院治疗的。“在我提出赔付后,众安保险就把这家医院下架了。”崔女士认为,这才是“不符合赔付”的实际情况。

崔女士向记者强调,她是在线上购买的宠物医疗险,想要获得理赔只能靠拨打电话咨询,“心里面总是不放心,自己买的宠物保险就像是虚拟产品,我都不知道去哪找人解决问题。”

调查:

宠物医疗险市场乱象丛生

“投保未赔付”并非个例

崔女士的遭遇并非个例。记者搜索黑猫投诉平台发现,有关宠物保险投诉信息多达297条,“退保扣费”“拒绝理赔”“无法退保”等关键词是大部分消费者投诉的原因。

一位消费者跟崔女士有着同样经历,他曾在支付宝蚂蚁宝平台购买众安宠物中和保障险,买的时候查询确认,其宠物就诊的医院就在投保定点医院名单内。但他发现,理赔审核时间超过了15个工作日,并且理赔下来的金额也并未按60％报销。

“当时我就投诉了,但客服并未给予处理。后续再申请胰腺炎理赔的时候,平台界面直接关闭了理赔通道,显示该医院不再是定点宠物医院!”这名消费者要求众安保险退还3657元赔付金。

另一名消费者在黑猫投诉平台发出质疑,因为他在进行理赔申请时,被告知“该疾病在免责范围内无法赔偿”,但他仔细翻阅所有投保告知书和说明书发现,这种病并未出现在任何免责范围内,向售后客服致电询问后也得到了肯定回答,即告知书上确实没有将免责病因列明并明确告知消费者。

半岛维权律师天团:

保险公司单方面“下架医院”

没有法律效力

天天3·15半岛维权律师天团成员、北京德和衡(青岛)律师事务所高级联席合伙人刘超律师针对宠物保险公司以“下架医院”为手段拒赔的行为,他表示“显然不合理”。

保险合同成立时,保险公司已经确定了定点医院,且该定点医院名单直接影响消费者是否购买该保险产品,如果保险公司下架定点医院,属于合同内容的变更,保险公司应当事先通知,并经双方协商一致后方能变更,否则,该变更对消费者不产生法律效力。另外,保险公司未履行通知义务,且未与消费者协商一致即恶意下架定点医院的行为,还涉嫌违反《合同违法行为监督处理办法(2020修正)》,“恶意设置事实上不能履行的条款,造成对方当事人无法履行合同”,市场监督管理部门可依据该办法相关规定,对保险公司施以相应行政处罚。

刘超律师指出,购买宠物保险系消费者与保险机构建立保险合同关系,双方可在合同订立前,就有关条款充分协商,消费者如对“必须到指定医院就医”有异议,可拒绝购买相关保险产品。如果保险公司通过格式合同销售相应产品,但未就指定医院的限定条件充分提醒和释明,涉嫌采用格式条款排除消费者权利或加重消费者负担。

进展:

经反复协商

消费者收到理赔金

截至记者发稿,崔女士告诉记者,经反复协商,众安保险最终将理赔金付给了她。

记者在抖音搜索宠物保险看到,目前在售宠物保险公司主要有众安保险、国内大地、平安保险等,价格在8元至799元之间。另外,支付宝平台上架了各种宠物保险产品,如宠物医疗险、宠物综合保障险、宠物意外医疗险、露营意外险宠物同行版等,保障范围包括医疗费用、意外伤害,价格在1.58元至108元之间,保额在3元至45万元之间。

去年9月,国内银保监会消费者权益保护局发布2022年第5期风险提示,提醒消费者注意防范保险销售误导行为。在一些网络平台上可以看到,有些商家打着“低价、赔付高”的幌子吸引消费者购买保险,有些消费者在未了解保险内容及条款的情况下就进行投保,这种方式极易引发消费纠纷或投诉。

聚焦315丨难关重重难跨越

国内商报记者日前在黑猫投诉平台发现，国内大地财产保险股份有限公司（以下简称大地保险）的宠物医疗险投诉声量不小，有消费者反映理赔遇到困难，也有消费者反映遭遇额外扣费的情况。

报销费用低遭吐槽

江苏的蒋女士向国内商报记者表示，自己2021年在某支付平台上看到了大地保险推出的宠物医疗险，于是就为家里的“毛孩子”购买了该保险产品，之后一直续保。但2022年7月的理赔经历让蒋女士对该款保险十分失望。

2022年6月，蒋女士养的小猫生病前前后后花了500多元，然而在报销的时候，保险最终只赔付了32.55元。“当时刚养宠物没什么保险意识，觉得宠物看病会很贵，购买保险能报销一部分钱，少点经济压力，就买了宠物保险。每年保费接近200元，比我自己的医疗保险都贵”。

蒋女士提供的报销单。（图片由受访者提供）

据蒋女士介绍，出险的大地保险宠物险（基础版）保费为14.08元/月，购买时保险公司承诺，免赔额为200元，定点医院报销比例为60%。然而理赔结果显示，除去200元的免赔额，非保障范围内金额超过300元。

蒋女士认为，“购买的时候根本就没提范围外用药”，“保障责任清单”说的是必要的、合理的医疗费用，“医生认为这个药是猫咪康复的必需药品。所以，医疗费用就是合理的啊。”

蒋女士提供的“保障责任清单”截图。（图片由受访者提供）

对此，记者拨通大地保险客服电话询问，没有在保险条款里看到对必要、合理医疗费用的规定。接线人员表示，电子保单中间位置“责任免除”中有写明。记者在开通投保页面的主保险条款中没有看到具体写明的用药范围，但在“投保须知”文档中间位置看到了加粗字体写的“责任免除”，其中规定使用饲证字产品、卫消证字产品费用不由保险公司承担，兽药证字产品需要确定是否为此项治疗所必需。

大地保险规定截图。（图片来源网络截图）

蒋女士表示，在宠物猫住院前她就和医生说过买了宠物险，“药也是医生主动开的，那你就会认为医生开的药就是合理必要的。”保险理赔后，蒋女士也去宠物医院了解过情况，但即便是保险定点医院，医生对哪些药可以报销也不是很了解，“问过宠物医院，宠物医院的意思是这个保险报销可能只允许兽药字号的。老百姓怎么会知道猫生病用什么药合适，肯定得听医生的。”

记者在小红书平台上也发现，不少人表示大地保险的宠物险理赔审核较严。

小红书截图。（图片来源网络截图）

对于保险理赔额和预期有较大差距，蒋女士曾两次拨打客服电话。第二次联系时，客服表示会有售后部门主动联系蒋女士讲解保险条款，但直至今年2月底蒋女士在网上投诉，7个多月的时间里大地保险并未主动联系蒋女士，这让她觉得很不解。

9.9元宠物医保扣费不明

记者注意到，在黑猫投诉平台上，不少消费者投诉大地保险存在额外扣费的情况。一些消费者表示，莫名其妙被扣款，有的是退保后仍在扣款，有的甚至都没有添加宠物信息却被扣款。

有消费者表示，自己早就退保了大地保险的宠物医疗险，但账单仍出现9.9元的扣费记录。

还有消费者表示，“家中宠物早已去世，宠物医保早已关闭”，但仍被扣费9.9元，且宠物医保中显示并没有相关参保订单。

黑猫投诉平台截图。（图片来源网络截图）

有消费者称，自己“连宠物信息都没有添加过”，“而且找不到关闭窗口”。

黑猫投诉平台截图。（图片来源网络截图）

有消费者同样表示：“本人并没有开通这个莫名其妙的宠物医保卡，本人没有看到有任何需要扣费的页面和说明”就被扣费9.9元，甚至连客服人员也联系不上，“多次打客服电话无人接听”。对此，大地保险的公开回复为“建议你联系我们的电话客服做进一步沟通”。

黑猫投诉平台截图。（图片来源网络截图）

据了解，多位消费者投诉的9.9元/月的“宠物医保”扣款方是重庆大地金融科技有限公司（以下简称大地金科）。大地金科成立于2017年，由大地电子商务有限公司100%控股，而国内大地财产保险股份有限公司拥有大地电子商务有限公司100%的股份，也即大地金科是大地保险的孙公司。

企查查显示的股权穿透图。（图片来源网络截图）

记者就9.9元扣款问题联系大地金科，业务运营部陈先生对记者表示，消费者投诉的扣费问题是由于当初在支付平台做活动时，不少用户在奖励机制下开通宠物医保卡，活动页面已经提示下期会扣费9.9元，后续有的客户忘了关闭续费业务导致扣费。陈先生表示，项目刚上线时，有些体验的地方、明示的地方做得不够到位，现在已经改进了。之前客户出现的扣费问题，联系客服可以帮助退费、关闭协议。

对于消费者反映的联系不到客服人员的问题，陈先生表示，前期对于流量预估不足，导致客服人员处理能力不够，有些电话拨打不进来，目前已经能及时处理客诉问题。

附加服务享受难

记者在大地保险的宠物医疗险宣传页面看到，不同版本的保险可以享受不同的增值服务。但这些专属服务是否可以轻松地享受呢？

从宣传页面可以看到，基础版宠物医疗险可享受邮寄体外驱虫1只和电话问诊咨询，升级版增加犬六联或猫三联疫苗1针，尊享版在上述三项基础上另外增加基础体检等两项服务。

宠物医疗保险宣传页面截图。（图片来源网络截图）

但蒋女士却在兑现的时候遇到了困难。蒋女士通过保险公司预约给爱宠打疫苗，但安排的医院距离自己住址10公里以内的就一家，剩下的医院均距离住址30公里以上。“当时买的时候，宣传的定点医院是非常多的，包括家附近也有许多连锁医院。但是到领疫苗的时候，却发现根本没有那么多医院可供选择。”

蒋女士询问保险公司，附近的连锁医院为什么不能打，得到的回复是“他们没有疫苗了。” 姜女士去家附近的定点医院询问时，工作人员却表示有疫苗。

保险公司给蒋女士提供了一种方案，将疫苗换成驱虫药。“驱虫药和疫苗（比较的话），说实在话，我觉得差异还是蛮大的”。据了解，猫三联疫苗可以同时预防疱疹病毒、杯状病毒、猫泛白细胞减少病毒，因为预防效果较好，因此猫三联疫苗在养猫人士眼里是较为值得打的疫苗。

对于可预约医院和定点医院有出入的问题，大地保险客服人员表示，预约疫苗要以前端显示出来可预约的医院为准，可报销的医院和可打疫苗的医院并不一定是同一批，医院名单也是不定时更新的。这意味着如果不进入预约环节，消费者无从得知有哪些医院提供疫苗服务。

在黑猫投诉平台上，还有消费者表示，在购买大地保险宠物险时，宠物就诊的医院属于定点医院，但就诊完发现医院被移出定点名单，导致报销不了费用。

黑猫投诉平台截图。（图片来源网络截图）

北京德和衡（青岛）律师事务所律师刘超在接受媒体采访时表示，从合同履行的角度而言，根据民法典的规定，依法成立的合同对双方均有拘束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务，且当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

保险合同成立时，保险公司已经确定了定点医院，且该定点医院名单直接影响消费者是否购买该保险产品，如果保险公司下架定点医院，属于合同内容的变更，保险公司应当事先通知，并经双方协商一致后方能变更。

国内人民大学商法研究所所长刘俊海对国内商报记者表示，宠物医疗保险是一个新兴的市场领域，“卖保险很痛快，理赔不痛快”几乎是保险行业的通病。对于消费者吐槽“门道多”，刘俊海建议，消费者要明明白白看广告，认认真真审合同，淡定从容存证据，依法理性去维权。希望宠物保险在未来发展中行稳致远，需要保险公司胸怀对消费者的感恩之心、对法律的信仰之心、对风险的敬畏之心，要开发更加体现消费者友好型理念的保险产品，注重提升企业品质。

《2023国内宠物健康消费白皮书》显示，随着宠物家庭渗透率和行业成熟度持续提升，宠物消费市场未来依然会保持增长态势，预计2023年市场规模可达3924亿元。

财经评论员、中南财经政法大学兼职教授谭浩俊认为，随着我国宠物经济的发展，宠物保险也会越来越规范，买卖双方了解得越清楚，最后的矛盾就越少。（记者 马文博）

来源：国内商报