DRG 第 3 年，为什么医生越来越「不敢」看病了？

本文作者：Origami

2024 年底，DRG 支付医保统筹地区和医疗机构即将形成全覆盖局面，DRG 已经成为每个临床医生上班必须面对的一部分。

不管是刚刚落地还在开培训的新地区，还是已经试行了两三年的老地区，大家都是一条船上的人。当海面掀起了新的浪花，每个船上的人都不得不变化自己的定位和节奏。

社交媒体上，有的同行面对 DRG 真的难以招架，直呼已经被扣了很多工资，有的则表达着自己的无奈，用尽浑身解数也没法把 DRG 转亏为盈。而也有人表示，自己的医院居然在 DRG 体系下成功产生了盈余，自己拿的奖金也变多了。

很久以前雷军说过，站在风口上猪也能飞。

但实际情况是，并不是哪一位都能跨过栏杆，找到最能起航的高点。对于很多普通医务来说，DRG 带来的巨变不只是风口，更是颠覆。

阵痛 2 年多，医生越来越「不敢」看病了？

很多人都说，改革是需要阵痛的。

浙江某地医院医师雷文顿（化名）表示，当改革真正落到身边的时候，他才开始理解这句话的意思。

「当 DRG 真正融入到日常工作，变成常态之后，我明显感觉到科室工作萦绕着一股散不掉的焦虑。」雷医生说，以前科室病人少的时候，同事之间唠唠家常、侃侃大山，但现在大家基本都是紧着眉头算经济帐。

「上个月一个病人超 3000、两个超 2000，这个月还没过半，又超了三个病人，都是复杂患者带并发症的。」雷医生说，虽然目前亏损还是由医院来填，自己的收入没什么影响，但是明显感受到科室里面凝结着一股冷气压。

「前段时间和科主任吃饭，他说现在医院招聘的薪资又降了些，科室本来要引进一个，一听待遇可能要下降，就不来了。」

精细化支付下带来的改变，还有整个诊疗流程的变化。

某河北省三甲医院检验科医师黄清（化名）最近发现，肿瘤患者的化验单子越来越少了。在一个肿瘤科强势的医院，这是一个「稀罕事」。

后来他跟几个同学（也是同事）聊了下发现，现在疑似肿瘤的患者可以开 CT 和病理，但不能查指标，开了就 DRG 扣钱。

「隔壁医院被医保局找了，因为给有症状的病人查了肿瘤指标。医保局说他不是肿瘤，为什么查肿瘤指标，按照文件，只有肿瘤患者才能开肿瘤指标。」

同样的情况或逻辑，其他科室也在上演。丁香园论坛里有从业人员吐槽，前段时间有个病人报了血钾危机值，补钾之后复查恢复正常。结果被医保审核不通过，申诉之后的回复是：「开了重复检查。」医生满头问号地回：「你猜我为什么要重复检查？」

广东省某麻醉科医生吴文耀（化名）觉得，DRG 时代下，做的每一个步骤都趋于保守，「『不敢弄，害怕弄』的话越听越多。」

吴文耀上个月跟了一台双侧肺结节，以前这个主刀是个闷葫芦不咋说话，结果上个月主刀破天慌地话多了起来：

「现在取个病理得算多钱？」

「病理袋子这么贵？」

「哎老吴，我多打一枪是不是就超了。」

DRG 导致医疗收入减少？医保局：这个锅 DRG 背不动

前段时间，针对医疗行业从业者对 DRG 提出的质疑，医保局发表了一系列回应文章。其中，针对有人说「因为实行了 DRG，中国医院才大面积亏损」，医保局的回应是「DRG 背不动这个锅」。

医保局列出了一组数字。《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》明确指出，2018～2020 年全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为 22.65%、17.61%、43.5%；其中 2020 年全国三级公立医院医疗盈余率为 -0.6%，医院资产负债率为 44.09%。彼时，全国 DRG 试点城市多数未开展实际付费，DIP 试点更是尚未启动。

事实上，DRG 盈亏与医疗机构盈亏不是一个概念。

通常讲的 DRG 盈亏，是指医疗机构相关病例按照 DRG 支付的总收入与这些病例按项目付费总收入之间的差值，如果这个差值为正数则为盈利，反之则为亏损。

实际上，这个盈利是医疗机构实际发生医疗费用产生利润之外的结余留用，是一种激励引导，这个亏损也不代表医疗机构在这些病例上真的没有利润收入。

而医疗机构真正意义上的盈亏，通俗地讲就是所有的收入减去所有的支出。显然，DRG 盈亏概念是需要打一个引号的，与医疗机构的盈亏完全不应划等号。

以此前三明大三甲公布「月亏 84 万」的医保账单为例，大三甲亏损，县医院盈余，但「医保亏损不等于医院亏损」。

因为针对收治过多疑难危重患者导致的 C-DRG 超支，三明市政府采取兜底机制和激励政策。2018 年年底统计显示，三明市第一医院 C-DRG 结算亏损 240 多万，三明市年底拿出 5000 多万元分配给全市医院，弥补了上述亏损，最终医院有盈余。

左右滑动可查看医保局系列回应文章

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底子大，说话力气才足。和很多医生认知观念里不一样的是，医保局已经不仅仅是几年前只管「财务」的协调部门了。事实上，从 2018 年开始，国家医保局的话语权越来越大。

2018 年 5 月 31 日上午，国家医保局正式挂牌。根据国务院改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。[1]

其主要职责是，拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。

自此，国家医保局被媒体称为手握重权的「超级医保局」。人民日报在当年的解读称，3 种基本医保统一到一个部门管理，医保局的执行力大大增强，「推动公立医院转变运行机制，从而更有效实现医改目标」。

某机构政策研究员，卫生经济学博士宋晓峰（化名）对此分析，医保局目前很多政策活动的逻辑，都是在将医保改革推入到临床、推入到一线的深水区，「比如医保局亲自下场和药企谈判，比如最近越来越频繁的飞行检查、鼓励医院自查自纠。」

宋晓峰表示，目前的调研材料显示，很多地方的医保局在和当地的卫健委、市场监督管理局、物价局等部门联合开展工作，对于改革来说极大地提高了效率，而对于医院来说，则意味着改革增加了更多的相关方和「监管者」。

东北某地级市三甲医院副院长徐珂（化名）前段时间开了一个会，被物价局的人问：为什么麻醉病人使用的面罩费用这么高？

「我当时其实是有点无语的，但我还是花了十分钟时间来解释，为什么麻醉病人复苏期间用面罩通气吸氧。」也因此，徐珂在开会时提了一个想法，建议这些监管部门可以成立一个轮值制度，让科员定期去临床一线轮值看看现状，但是没有什么效果，「倒是医保局，很积极地回应了我。」

当 DRG 成为常态，行医习惯可能真要变了

医保局为什么要「坚刚不可夺其志」地推进 DRG？江西省某地医保局一工作人员总结，「减少过度医疗，规范行医」是一个重要原因。

「减少过度医疗，不是动动笔把这四个字划掉这么简单，没有强有力地助推力是改不动现状的。」某地医保局一工作人员王冬梅（化名）透露，他们在该地实行 DRG 之前进行了大量调研，发现医院一直存在经验性用药和超标准用药的问题。

「比如给我说肿瘤化验，我也是临床出身的人，辅助诊断是什么意思，我还是分的清的。」王冬梅表示，以前自己在临床的时候，发现很多同行经常给患者安排检验大礼包，「不管有没有用，所有的指标检查都先开一遍，这样是很不合理的。」

除了检查项目，一小部分医生在用药力度上也比较模糊不清。某肝病领域专家介绍，他曾碰到过的极端案例，当地医院给患者同时使用了 10 余种保肝药。

一项对院内保肝药处方的评价论文也显示，该院的 794 张保肝药处方，有近一半 362 张处方诊断不全，无相关肝病诊断。432 张处方中，诊断不明确的有 247 例，其中 226 例被诊断为肝功能异常，12 例为转氨酶升高，9 例诊断为肝功能不全。

「确实有一些医生没有按照指南或者专家共识给出的方案或建议来执行，更多的是按照科室里、上级医生或者自己的经验和习惯去开药。这是一个根深蒂固的问题，需要对医生进行规范的培训，医院也应该建立相应的监管制度。」北京一位感染科医生表示。

2021 年 8 月，国家卫生健康委办公厅发布了《国家卫生健康委办公厅关于印发国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程的通知》，将临床使用不合理问题较多、使用金额异常偏高的药物纳入目录管理，并重点关注辅助用药。

某专科医院医生邱明起（化名）也表示，指南完善到治疗环节中间存在滞空时间，有时候政策管理/指导是更直接的手段。

比如去年，国家药监局发出针对药品的黑框警告，对胸腺肽注射剂（包括注射用胸腺肽、胸腺肽注射液和胸腺肽氯化钠注射液），明确胸腺肽可导致过敏性休克甚至死亡。而其实，早在 2022 年，江苏已把注射用胸腺肽从医保目录中清退。

图源：国家药监局官网

邱医生说，他们医院自从监管加强以来，几乎不怎么开具胸腺肽等药物，一个是因为药物适应症和合规使用，另一个原因则是医保 DRG 控费严管等问题，「用药维度的管控存在阵痛期，有时候感觉自己开药受到很多限制，决策维度没有以前那么高。不过从长期来看，应该是件好事。」

监制：carollero