猫泌尿道综合症输液用药 接诊犬猫慢性肾病

确定是否是CKD，先排除AKI（急性肾损伤）和CKD的急性发作的指标变化。

区别肾盂肾炎、输尿管结石等其他可以治愈的病因。IRIS分期需要评估进食和水和状态是否良好，排除肾前性、肾后性因素，排除急性肾衰竭，肌酐指标稳定2-4周

一 沟通要点

了解情况：年龄、品种、是否有既往病史、是否腹泻、排尿情况、体重变化，饮食情况、有无呕吐、饲养环境，免疫情况等

详细检查：体温，心率，呼吸，可视粘膜颜色及再充盈时间，体表淋巴结，腹部触诊。

有效沟通：请主人坐下，双眼直视主人眉心，通过你详细的反馈以及我刚才做的详细临床检查，发现咱家宝贝有以下异常情况多饮多尿，食欲减退，体重减轻，肠胃炎等等。临床上常见有以下几种疾病会导致咱家宝贝出现上述症状：肠胃炎 异物 寄生虫 胰腺炎 肾脏疾病 肿瘤等。需要鉴别诊断一下发病原因。

二 鉴别诊断化验项：

血常规 C反应蛋白 便检 B超 X线 血气 生化（空腹） SDMA 尿检 UPC 血压 CPL

三 处方治疗

确定是慢性肾病我们需要控制CKD的症状（氮质血症 高血压 蛋白尿 体重丢失 胃肠道症状 脱水 高磷血症 代谢性酸中毒 离子紊乱 贫血 泌尿道感染）

（一） 支持疗法（水合状态 营养 抗氧化）

水合状态：

1-2期肾病，保证饮水，不建议补液，可是少量多次的喂食水。

3-4期肾病，建议皮下补液，维持体液平衡，4期肾衰进行期可采取全天静脉+皮下补液的方式进行

根据离子结果调整补液种类，一般用乳林或盐水（温热），根据血钾水平考虑是否加钾。

输液可考虑乳林+盐水+5%糖混合的方式进行补液，避免渗透压过低动物不适和红细胞破裂。

补液量=脱水量+维持量-饮水量（以理想体重计算）

补液过量的权衡：a主动饮水量较少；b 皮下水肿吸收不良。

营养

低蛋白食物并不是CKD的营养金标准。能量摄入可按照70Kcal/kg计算。

饮食上，限磷比限蛋白重要，处方粮是唯一一种被认为有效的治疗慢性肾病的方法，建议二期以上CKD动物使用，如体重下降，可加自制食物，如罐头，鸡胸等，CKD中食欲下降推荐使用米氮平(透皮剂或者片剂1.9mg/cat，每天一次)，肝衰时不建议使用。其他可选药物有阿罗匹坦（2mg/kg po q 24h）；昂斯丹琼（1mg/kg iv sc po q 8h）；赛庚啶（2-4mg/cat q 12-24h）。

当食欲促进剂无作用时可采用鼻饲管 食道饲管 胃管 人工强喂。

抗氧化

抗氧化剂补充：Ω3脂肪酸（Ω6：Ω3=5：1）具有抗炎、抗氧化损伤的作用，可使用碳酸镧。

（二）特异性治疗

1、控制蛋白尿：蛋白尿会引起氮质血症、肾病综合征、血栓（白蛋白低于20g/l时使用抗血栓药物，氯吡格雷2mg/kg）、水肿/渗出、系统性高血压、营养不良。

控制蛋白尿的方法：

A、 抑制RAAS（抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统）系统：ACEi（血管紧张素转化酶）抑制剂：（贝那普利初始计量犬猫0.25-0.5mg/kg PO q24h 最大可用到2mg/kg）；ARB（血管紧张素受体）阻滞剂：（替米沙坦犬猫初始计量0.5-1.0mg/kg PO q24h，最大可增加至5mg/kg）；醛固酮受体拮抗剂（螺内酯 犬 0.5-2mg/kg PO q12-24h）

B、 钙通道阻断剂：氨氯地平，起始剂量为0.2-0.4mg/kg，逐渐增加至每日总剂量0.75mg/kg，可每12h给药

C、 限制高钠食物，控制高钠液体输入

D、 饮食管理：添加Ω3多不饱和脂肪酸成分，具有抗炎，抗氧化损伤的作用。可配合肾脏处方粮。

E、 肾脏活检：CKD不主推荐活检。

F、 免疫抑制治疗：如果尿蛋白很高，低蛋白血症，肾病综合征急促发作，展开免疫治疗。首选麦考酚酸酯10mg/kg PO bid或者环孢素，泼尼松龙。

CKD的蛋白尿治疗通常需要终生用药，除非有原发病因。可以根据UPC的值减少使用剂量。

2、控制高血压： 控制血压等于控制蛋白尿，非常重要。65%患CKD的猫伴有高血压。控制高血压猫首选CCB（氨氯地平，起始剂量为0.2-0.4mg/kg，逐渐增加至每日总剂量0.75mg/kg，可每12h给药）；犬首选RAAS抑制剂。

3、控制高磷血症： 限磷食物，磷螯合剂（碳酸镧，没有高血钙风险，磷螯合效率高：肾康90-150mg/kg/d，分多次混合食物，使用前监测血钙，高钙时不要使用，低钙时首选）。

低磷高蛋白食物：鸡蛋清、牛奶、鸡腿、虾肉

高磷高蛋白食物：鸡蛋黄、奶酪、动物内脏、皮毛

4、控制贫血：（1）EPO（促红细胞生成素）不要在初期使用，会导致再次贫血，50IU/kg，一周三次，直到PCV正常，然后逐渐减少使用频率使PCV在正常范围的低限，如果反应不充分，可用到100IU/kg（2）DPO（达贝泊丁）：犬猫0.25-0.5ug/kg，ih，每周一次直到PCV恢复正常后，延长给药间隔，维持治疗（2-3周一次---每三个月一次）。可配合铁制剂（右旋糖酐铁：10mg/kg，im）

5、控制胃肠道症状：可用奥美拉唑，（1-2mg/kg，bid）。

猫可用马罗皮坦（4mg/cat，po，qd）、昂丹司琼、米氮平。

6、控制酸中毒：多数皮下补乳林就可以缓解酸中毒，可配合口服碳酸氢钠，低血钾时可配合柠檬酸钾。

7、抗感染：CKD抗感染治疗应该根据细菌培养和药敏试验，一般用抗生素治疗4-6周。

（三）CKD并发症的治疗：尿毒症、胰腺炎、心脏病、甲状旁腺机能亢进（84%的甲亢猫伴有CKD）

四 复查和预后

四期：每周复查：血常规，生化，血气，血压；稳定后每1-2个月复查：超声，生化，血气，血常规，尿检，UPC，血压。

三期：三个月复查：生化，血常规，血压；半年评估：超声，生化，血气，血常规，尿检，UPC，血压。

一- 二期：超声，生化，血气，血常规，尿检，UPC，血压。

取决于进程和指标变化，指标变化快时，建议1-2周复查，直到稳定。

不同动物的CKD发展速度不同，患病动物的存活时间为数月至数年不等，若采用输液及常规药物治疗后，动物仍表现出重度难治性贫血，难以维持体液平衡及进行性氮质血症，那么提示预后不良。

五 小提示

永远不要只凭一个指标判定是否有疾病，发现其中一个指标变化，其他相佐证指标能做的都要做完。

慢性肾病同时肾结石的病例不需要进行手术，除非反复发生细菌性肾炎和肾盂肾炎。

任何发现输尿管结石/堵塞，发生输尿管和肾盂扩张的病例，都应该尽早手术。

单独的一次的CREA或SDMA升高不能作为CKD的诊断依据。

必须持续性地升高和多次的数值升高。

肾衰分期分期是在确定肾脏存在问题后才进行的

如果CREA和SDMA不符合，考虑肌肉量，并在2-4周再测一次，如果数值持续不一致考虑将其分到更高期。

补液的目的不是增加尿量，只是为了维持水合状态。过量补液会增加血压，加重肾脏滤过负担，过量补液会增加心脏负担，加重水肿，导致动物不适。